导读：患者来到牙科诊所要镶牙。牙科医生一定按照规则进行设计、制作。一副可摘局部义齿，要取得良好的修复效果，既要有美观的外形，又要能发挥良好的功能；既坚固耐用，又不会对患者造成不良后果。要达到这些要求，除选择用材和制作工艺外，义齿的设计至关重要。合理的义齿设计必须遵循一定的设计原理、原则和要求。
一、可摘局部义齿设计的基本要求(一)保护基牙及其它口腔组织的健康
设计或制作不当的义齿，由于卡环、基托等对口腔组织的不良影响，会引起黏膜的压痛和溃疡、牙龈炎症、基牙松动、牙体病变，甚至创伤及颞下颌关节病变。因此，在义齿的设计和制作中，应避免过多磨切牙体组织，尽量利用天然间隙放置支托、间隙卡环等。义齿基托、卡环等的设置，也应尽量减少对天然牙的覆盖，各部件须与口腔组织密合，减少食物嵌塞、滞留，以防龋坏和牙龈炎的发生。应正确恢复上、下颌位置关系和舌关系以及缺牙牙弓及相邻组织的外形。义齿的形态、范围不应妨碍周围组织、器官的正常功能活动。义齿的制作材料应对人体无毒、无害、无致敏和致癌作用。义齿各部件(如卡环等)应防止使基牙受力过大，避免扭力、侧向力等损伤性外力对其牙周组织的损害。
(二)适当地恢复咀嚼功能
恢复缺牙咀嚼功能是义齿修复的主要目的。可摘局部义齿所受牙合力由基牙、基托下黏膜和牙槽骨共同来承担。其负荷在组织的耐受阈以内，是一种生理功能性刺激，有利于保持牙周支持组织的健康、减缓牙槽嵴的吸收。如力超过组织的耐受阈，则会造成牙周创伤、加速牙槽嵴的吸收。义齿修复应以维护口腔组织健康为前提，义齿的咀嚼功能应根据基牙的情况、咬合关系、缺牙区牙槽嵴的状况，恢复到一个合适的程度。如：在选择和排列人工牙时，适当地减少排牙数目，或缩小人工牙颊舌径、近远中径，增加溢出沟，以增加机械便利，从而使牙合力减少，以及降低人工牙牙尖高度以减小侧向分力等。
(三)义齿应有良好的固位和稳定作用
义齿的固位和稳定状况，是能否发挥良好功能的前提。如果义齿的固位和稳定性能差，不但不能达到修复形态和恢复功能的目的，还可导致基牙及基托下支持组织的损伤和其它口腔疾患。
(四)舒适
可摘局部义齿修复范围广，组成部件多，尤其在缺牙多、多缺隙时，基托面积大，常引起初戴义齿者的异物感，不舒适，发音不清，甚至恶心，对敏感者更为明显。在可能的情况下，义齿除材料应具有较高的强度，结构设计合理之外，还应做到小而不弱，薄而不断，尽可能做得小巧。义齿的部件与周围组织应尽量平滑衔接、和谐自然。人工牙排列要尽量避免出现过大的辐射、覆盖或过于向舌侧排列，影响口腔本部正常的大小，妨碍舌体活动等，尽量做到患者最易适应的程度。
(五)美观
美观即是恢复面容的自然状态。在修复牙列前部缺损时，美观要求显得更为重要。人工牙的大小、形态、颜色及排列应与相邻天然牙、上下唇的空间关系相协调，表现自然；基托颜色应尽量与牙龈、黏膜的色泽一致，长短合适，厚薄均匀，必要时利用基托恢复邻近缺损软硬组织的自然形态。卡环等金属部件应尽量不显露或少显露。当发生功能恢复和美观相矛盾的情况，应首先考虑功能，而后兼顾美观。一般在前牙区偏重于美观和发音，后牙区偏重于咀嚼功能的恢复。
(六)坚固耐用
义齿应能承受力的作用而不变形、不折断。塑料可摘局部义齿的折断好发部位，主要发生在小间隙孤立人工牙的舌腭侧基板相连处、缺牙区与非缺牙区交界处、前牙区应力集中处、因气泡等制作缺陷致基板薄弱处等。因此，塑料胶连式可摘局部义齿除选择强度优良的基托材料外，还必须做到结构合理，对应力集中区或几何形态薄弱区予以加强设计，如：通过基牙预备开辟足够间隙，采用金属加强网、金属／舌面或金属整铸牙等设计，以防止义齿折断。而整铸支架式可摘局部义齿的设计既可使义齿比较舒适，又可达到坚固、耐用的效果。
(七)容易摘戴
若义齿设计、制作不当，造成摘戴义齿要用很大力量，不仅使患者感到不便，还可造成对基牙的损伤；如果难以摘戴，甚至不能摘下，则不能保持义齿和口腔的清洁卫生，从而导致基牙、余留牙的龋坏及牙龈炎症。所以，要求制作的义齿既要有足够的固位力，又必须方便患者摘戴。
以上为可摘局部义齿设计的基本要求。可摘局部义齿设计的精髓是“因人而异”、“具体情况具体分析”。由于每个患者的缺牙情况、余留牙情况、牙周情况、黏膜情况、骨质情况、耐受性等各不相同，因而即使是同一牙位的牙缺失，不同的人也有不同的情况，所设计的义齿也不一样。应在掌握技术要求、设计原理和各种义齿部件特点的基础上，针对各种不同的情况做出对患者本人最适合的可摘局部义齿设计，避免不顾个体差异和不同实际情况，机械套用模式，最终产生对患者不利的结果。
二、可摘局部义齿的固位与稳定可摘局部义齿必须有良好的固位(relention)和稳定(stability)，才能发挥其应有作用。
(一)固位与固位力
可摘局部义齿的固位是指义齿在口内就位后，不因唇颊舌肌生理运动、食物粘着及重力作用而向牙合向或就位道相反方向脱位。抵抗脱位的力称固位力，主要由直接固位体提供。
1．固位力的组成
(1)摩擦力：义齿部件(主要指卡环等固位体及部分基托、邻面板)与天然牙间形成的力。
(2)吸附力：包括基托与唾液、唾液与黏膜间的附着力，以及唾液分子间的内聚力。
(3)表面张力：基托与黏膜间的唾液薄膜层的表面张力。
(4)大气压力：当基托与黏膜紧密贴合、边缘封闭时，在大气压力作用下，两者间可形成功能性负压腔，使义齿获得固位。
在四种固位力中，对可摘局部义齿来说，通常最主要的是摩擦力。
2．固位力及其影响因素
(1)摩擦力：义齿的各部件和天然牙摩擦而产生的力称为摩擦力，主要表现为卡环臂弹性卡抱状态下产生的弹性卡抱力，基牙导平面与义齿导平面板、小连接体、基托等部件相互接触产生的摩擦力，以及义齿部件与基牙间制锁状态产生的力。
1)弹性卡抱力及其影响因素：进入基牙倒凹区的卡环臂，受脱位力作用而向脱位方向移动或有移动趋势时，脱位力F可分解为沿牙面切线方向的脱位作用力F1和垂直压向牙面的作用力F：。作用于基牙的正压力F：，其反作用力使弹性卡臂撑开(图5-42)。根据摩擦力二正压力X摩擦系数的公式可知，当卡环臂给基牙产生正压力F：时，所产生的摩擦力f就会抵抗沿牙面切线方向的脱位力F1只有脱位力超过卡环臂与牙面间产生的最大静摩擦力时，义齿才会向脱位方向移动。此种摩擦力的大小与下列因素有关：
a．卡环系统的稳定平衡设计：义齿戴人口内就位后卡环臂对基牙并无作用力，而当义齿在外力作用下具有弹性的卡环固位臂经基牙就位道方向外形高点进出倒凹区的过程中，相应设计的卡环对抗臂、小连接体或导平面板等应同时与基牙牙体的导平面接触，从而抵消掉卡环固位臂对基牙产生的水平分力、避免侧向力对基牙的损伤，同时产生弹性卡抱作用、阻止义齿在牙合向脱位力作用下脱位(图5-43)。为此，卡环固位系统应环绕基牙超过180°或包绕基牙至少三个面，并与基牙至少有3点以上接触，以保证良好的稳定平衡作用(图5-44)。
b.脱位力的大小和方向：义齿脱位力(displacementforce)指使义齿从就位道相反方向脱出的力，如食物的粘着力等。在脱位力相等的条件下，脱位力的方向与牙面间构成的角度。越大，对牙面的正压力越大，所能获得的起固位作用的摩擦力也越大(图5—45)。
c．基牙倒凹的深度与坡度：基牙倒凹(undercut)的深度是指导线观测器的分析杆至基牙倒凹区牙面间的垂直距离(图5—46A)。在卡环臂的弹性限度内，倒凹深度越大，则产生的正压力越大，固位力也越大。倒凹坡度指倒凹区牙面与基牙长轴间构成的角度(图5—46B)。该角度越大，坡度则越大。在倒凹深度相同情况下，坡度越大，固位力越大。基牙倒凹的具体设计深度依卡环材料的不同而定。
d．卡环的弹性(elasticityofclasp)：在臂端位移距离相同的情况下，卡环的弹性越大，受脱位力作用时对基牙牙面的正压力就越小，所能获得的摩擦固位力也就越小。一般而言，卡环臂越长弹性越大，固位力下降；不同类型卡环的固位力不同，如Ⅱ型卡环臂游离距离长、弹性大，其固位力就比游离距较短的I型卡环臂小；卡环臂越粗弹性越小，可达到的正压力就越大，固位力也越大。
e．卡环材料的刚度和弹性限度：卡环材料的刚度(指使材料位移的力与位移程度之比)越大，在相同位移下所产生的正压力越大，所能获得的固位力也越大。就目前临床所使用的卡环材料来看，铸造钴铬合金刚性最大，用于0．25mm深的倒凹；钢丝弯制卡环弹性最大，用于0．75mm深的倒凹；金合金介于上述两者之间，用于0．5mm深的倒凹。需要注意的是，一般情况下卡环臂在任何方向上强迫位移超过1mm时，则可能会超过材料的弹性限度而发生永久变形。
2)导平面摩擦力及其影响因素：导平面摩擦力是由基牙导平面与义齿导平面板、小连接体、基托等部件的相应面接触所产生的摩擦力(图5—47)，多个导平面及其对应的义齿接触面决定了义齿的就位道方向，并在义齿脱位过程中产生摩擦固位作用，其固位作用的大小主要由导平面的数量、面积、相互间的平行程度等因素决定。
3)制锁状态所产生的摩擦力及其影响因素：制锁状态是指义齿由于设计的就位道与功能状态中义齿实际的脱位方向不一致而造成的约束状态。利用义齿就位方向和脱位方向不一致而获得制锁作用，义齿受相邻牙约束的部分称制锁区。就位道与脱位道方向之间所形成的角度，称为制锁角。进入制锁角内的义齿部件(通常为基托)及与阻止其脱位的牙体之间产生摩擦力称制锁力(图5—48)。制锁力的大小，取决于脱位力的大小及牙体或进入制锁角内的义齿部件的强度，极端来讲若脱位力极大，则此摩擦力的最大值等于牙体或义齿部件任何一方显着变形或被折断所需的力，这在临床实际工作中是不可能也不允许发生的；同时，制锁角越大，越能维持制锁状态，固位力越大，而要维持稳定的制锁状态，必须有良好的卡环固位相配合；通过选择和调整义齿就位道方向，如后牙游离端义齿采用后斜方就位道、前牙缺失义齿采用前斜方就位道，能够获得一定的制锁状态；当脱位力方向与义齿共同就位道的反方向不—致、存在一定的夹角时，不同基牙上的卡环臂、各个导平面板以及小连接体和部分舌侧基托与天然牙之间存在着制锁作用或相互制约作用。
(2)吸附力、表面张力与大气压力：可摘局部义齿修复较多缺牙，尤其是游离端缺牙时，往往可利用的基牙较少，甚至只有个别牙。此时与全口义齿类似，必须充分利用基托、黏膜和唾液间的吸附力、表面张力、大气压力来增强固位作用，这就要求基托有足够的伸展范围，与黏膜组织密合，边缘有良好的封闭作用。详细内容可参见第七章第三节“全口义齿的固位和稳定”。
3．调节固位力的具体措施义齿的固位力过大，容易损伤基牙，摘戴困难。固位力过小，义齿又容易脱位。因此，调节固位力可以使义齿符合生理要求和功能需要。具体调节措施有：
(1)增减直接固位体的数目：固位力的大小与固位体的数目成正比。但由于固位力不是越大越好，故在正常情况下，2—4个固位体即足以达到固位要求。
(2)选择和修整基牙的固位形：基牙牙冠应有一定倒凹，以利于卡环固位臂的进入和形成弹性卡抱固位作用。但若基牙的倒凹深度过深或过浅、倒凹的坡度过小或过大，都不利于义齿的固位，遇此情况可以通过调节就位道方向或磨改基牙使之达到要求。
(3)调整基牙间的分散程度：基牙越分散，各固位体间的相互制约作用越强，所以合理选择基牙位置，使各固位体合理地分散，也可达到增大固位作用的目的。
(4)调整就位道：改变义齿就位道的方向，从而改变基牙倒凹的深度、坡度与制锁角的大小，即可达到增减义齿固位作用的目的。当基牙或义齿固位体超过2个时，应该在导线观测仪上描记出义齿各部件戴人时的共同就位道，以便于患者自行取戴，满足义齿稳定和固位的需要，避免义齿与邻牙间出现过大的空隙，尤其与前牙间出现过大的相邻间隙而影响美观。确定共同就位道的方法主要有(图5-49)：
1)平均倒凹法(均凹式、垂直戴人)：将模型方向调节在各基牙的近远中向和颊舌向倒凹比较平均的位置，然后画出基牙的导线，根据此导线设计制作的义齿，其共同就位道方向即为两端基牙长轴交角的平分线方向。多用于缺牙间隙多、基牙倒凹大的病例。
2)调节倒凹法(调凹式、旋转与斜向戴人)：调凹就是使倒凹适当地集中在某些基牙或基牙的某个侧面上。义齿采用斜向就位，可利用制锁作用，增强义齿固位，并可缩小前牙缺牙区与邻牙间的间隙以利美观。一般个别前牙缺失多采取由前向后斜向就位道，后牙游离端缺牙一般采用由后向前斜向就位。
(5)调节卡环臂进入倒凹区的深度和部位：当基牙倒凹深度太大而又不能通过磨改等方法减小时，可将卡环臂设置在倒凹深度适宜的位置上，不一定进入最深部位。
(6)选用刚度及弹性限度较大的固位体材料：刚度和弹性限度越大的材料，固位体的固位作用越强；但是也不宜过大，否则将损伤基牙。
(7)选用不同制作方法的卡环：根据固位设计需要，选用铸造卡环或锻丝卡环。
(8)利用制锁作用来增强固位效果：当脱位道方向与就位道方向不一致时，通过制锁作用可以得到很大的固位力，尤其适用于缺牙少、基牙颊侧倒凹小或因美观要求不愿设置唇侧卡环的病例。
(9)充分利用吸附力、表面张力和大气压力来协同固位：当缺牙多、基托面积较大时，可摘局部义齿更应重视利用这些固位力以增强固位。
4．义齿固位的基础——基牙的选择原则传统可摘局部义齿的固位主要由直接固位体(卡环)来提供，而设置有直接固位体的天然牙称基牙。因此，基牙的选择对可摘局部义齿的固位、支持与稳定有重要作用。在设计义齿时，应根据生物学原则和固位与稳定的需要来选择基牙。基牙选择有以下要求：
(1)选择健康牙作基牙：牙冠长短合适、有一定倒凹、牙体牙周组织健康、牙周膜面积大、支持力较强的牙为首选基牙。临床上一般多选用后牙，也可选用尖牙，但美观要求高者应慎用。除仅留切牙外的牙列缺损病例，一般不选切牙作基牙，因其支持力不足，同时也因设置固位体而影响美观。
(2)患牙经治疗后作基牙：在缺牙多、余留牙健康条件差的情况下，对有牙体、牙髓病但可保留的牙必须经牙体、牙髓治疗后选用。轻度牙周病、经治疗炎症得到控制的天然牙，可选作基牙。支持力不足的牙，如松动Ⅱ度或牙槽骨吸收Ⅱ度的牙不宜单独选作基牙，应用联冠、牙周夹板或采用连续卡环等形式进行固定后再选作基牙。
(3)选择固位形好的牙作基牙：基牙应具有适宜的固位形态，其倒凹深度不超过1mm，坡度应大于20°；锥形牙、过小牙等牙冠固位形态差的牙一般不宜选作基牙。
(4)基牙数目恰当：基牙数目不宜过多，一般情况下以2～4个为宜。选择基牙过多，不但要磨切更多天然牙的牙体组织，也不利于就位道的调节，造成义齿摘戴时的困难。缺牙间隙较多时，可适当减少基牙数目。
(5)基牙位置合适：选择位置合适的牙作基牙，首选近缺牙间隙两端的天然牙作基牙缺牙间隙的一端选用2个牙作基牙时，2个基牙之间愈远愈好。选用多个基牙时，彼此愈分散愈好，使在基牙上的义齿固位体呈面支承状态。基牙位置除有利于义齿固位、稳定的需要外，还要结合患者的主观要求，从美观、舒适、摘戴方便等方面进行综合考虑和选择。
(二)可摘局部义齿的稳定
可摘局部义齿的固位与稳定是义齿发挥良好功能的两个重要因素。两者既有区别，又有密切的联系。固位是针对义齿在行使功能过程中是否向牙合向或就位道反方向脱位而言；而稳定是针对义齿在行使功能过程中有无翘起、摆动及旋转而言。也即义齿稳定是指其在行使功能中，始终保持平衡而无局部脱位，不存在义齿明显地围绕某一支点或转动轴发生旋转等不稳定现象。固位良好的可摘局部义齿不一定稳定也良好，而良好的稳定作用有利于义齿的固位和咀嚼功能的发挥。义齿若不稳定，不但影响义齿的功能，还可能造成基牙和基托下组织的损伤。
1．义齿不稳定的原因可摘局部义齿是建立在基牙、牙周膜和牙槽黏膜的基础上，这些组织具有不同的可让性，加上义齿本身的某些部件在天然牙或基托下组织上形成支点或转动轴，在咬合力或食物粘着力作用下，义齿就会出现不稳定现象。
(1)支持组织的可让性：如游离端可摘局部义齿，由于黏膜的可让性使义齿末端发生向黏膜方向的移位，此种不稳定现象称为下沉。
(2)支持组织之间可让性的差异：基牙与牙槽嵴黏膜间可让性不同，腭部硬区与非硬区之间，以及牙槽嵴不同部位之间黏膜组织的可让性存在差异，造成义齿以放置于基牙上的部件(卡环、支托)或硬区等为支点产生翘动。
(3)可摘局部义齿结构上形成转动中心或转动轴：如Cummer分类除平面式以外的其它三类义齿，其支托连线形成转动轴，在力不平衡的情况下易使义齿形成绕转动轴的转动。
(4)作用力与平衡力之间的不协调：如后牙缺失多、余留牙少的游离端可摘局部义齿，若其食物粘着力与义齿平衡力力矩之间不平衡，则会使义齿发生翘起等现象。
2．义齿不稳定的临床表现义齿不稳定在临床上有翘起、摆动、旋转、下沉等现象。
(1)翘起：游离端义齿受食物粘着力、上颌义齿重力等作用，游离端基托向拾向转动脱位。
(2)摆动：义齿游离端受侧向力作用而造成颊、舌向水平的摆动。
(3)旋转：义齿绕支承线轴转动。如横线式和斜线式支点线形成前后(近远中)向旋转，纵线式支点线形成颊舌向旋转。
(4)下沉：义齿受拾力作用时基托压向其下的黏膜组织，如混合支持式义齿易出现此
现象。
3．义齿不稳定的消减方法从力矩平衡和消除支点两方面着手。
(1)设置平衡力：是在义齿的支点或支点线对侧设置间接固位体来增加平衡力，由于平衡力与牙合力位于支点线的两侧，当可获得的平衡矩(间接固位体平衡力X平衡矩)不小于牙合力矩(牙合力X游离距)时，义齿保持平衡、不会发生不稳定现象。因此临床上常常通过加大平衡力矩以增加平衡力，如在设计游离端义齿时，除选用近缺牙间隙的天然牙为基牙外，还应增加选择离支点或支点线较远的天然牙作平衡基牙、设置间接固位体如尖牙舌隆突支托，以增强抵抗义齿粘着力的平衡力量(见图5-18)。
(2)增加支持力：是在义齿的支点或支点线同侧增加支持力，如增加义齿游离端基托面积以获得更大的牙槽嵴黏膜支撑力，以及利用覆盖基牙、种植体等来增加支持力。
(3)减少不稳定作用力：通过适当减少游离端人工牙的数目如不排第二磨牙以减小游离距，降低人工牙的牙尖高度以减小侧向力等，达到减少造成义齿不稳定的作用力。
(4)消除或减弱支点作用：可摘局部义齿可能存在的支点有两种：一种是支托、卡环等在余留牙上形成的支点，另一种是基托与基托下组织形成的支点，通常由人工牙排列在牙槽嵴上的位置和咬合关系不当、黏膜厚薄不均、牙槽嵴呈凹凸不平状等造成。临床常采用取功能印模，并对硬区部位的义齿基托组织面进行缓冲，对黏膜可让性差异加以补偿，使义齿均匀下沉。也可采用全消除支点法(不设支托)将混合支持形式变为单一黏膜支持形式，或半消除支点法(设计近中支托)减小游离端义齿不同支持组织间可让性差异。
4．义齿不稳定现象的临床处理义齿不稳定现象多出现于游离端义齿，主要靠间接固位体的设置来处理。
(1)翘起：在支点的另一端设置间接固位体并尽量加大其与支点线的距离以增加平衡力矩，同时可利用靠近缺牙区基牙的远中倒凹固位或远中邻面的制锁作用来制止义齿末端的翘起。
(2)摆动：在牙弓的对侧加设直接固位体或间接固位体增加平衡力矩。单侧游离端义齿可在游离端相对的对侧牙弓的天然牙上设置直接固位体，控制义齿游离端的颊舌向摆动。双侧游离端义齿可利用两侧缺牙区舌侧基托或铸造支架的对抗臂等的相互对抗作用来控制义齿游离端的摆动。另外，通过选择牙尖斜度小的人工牙以减小侧向力，通过调整咬合减小在咀嚼过程中的侧向力，以减少义齿的摆动(图5-50)。
(3)旋转：个别后牙缺失的肯氏三类牙列缺损区120#义齿修复后易发生沿纵线轴旋转现象；直线型支承轴的义齿，在行使功能时易发生沿横线或斜线轴旋转现象。其防止发生旋转的措施有以下几种：减小人工牙面的颊舌径，加宽支托，使牙合面功能尖到支托连线的距离缩短，即缩小了牙合力力矩。利用卡环体部环抱稳定作用或义齿一端邻面基托的制锁作用等减少义齿的旋转。此外，采用分臂卡环可增加义齿的抗旋转能力。
(4)下沉：义齿发生下沉是游离端义齿修复中的常见问题，可造成牙槽黏膜的压痛和基牙损伤，处理过程中要特别注意保护基牙免受伤害。其处理措施主要有：游离端缺牙区取功能印模；尽量伸展义齿游离端区的基托面积，充分利用牙槽嵴区的对抗作用；游离端缺牙区保留牙根或植入种植体作覆盖基牙以增加对义齿的支持力；人工牙排列时在近远中方向减径减数以减小游离端的牙合力。
三、可摘局部义齿的分类设计(一)义齿临床设计要点
可摘局部义齿的设计，必须将维护基牙及其它口腔组织的健康放在首位，主要是使拾力按符合牙生理承力的方式沿牙长轴方向根向传递，避免基牙受到侧向或拔出力的作用，将保护基牙的理念贯穿于义齿设计的始终。然后，针对不同的牙列缺损情况和修复要求，对义齿进行具体的支持、固位和连接等设计。在恰当恢复咀嚼功能的同时，兼顾美观舒适、坚固耐用。
一般而言，游离端可摘局部义齿如修复Kennedy第一、二、四类牙列缺损的义齿，与非游离端可摘局部义齿如修复Kennedy第三类牙列缺损的义齿，其设计各有特点，前者较后者的设计更为复杂，也是可摘局部义齿设计的难点和重点。因为游离端的存在以及缺牙区黏膜、基牙的可让性不同，义齿行使咀嚼功能时，设计不当极易造成基牙过载，遭受有害的侧向力、杠杆扭力和拔出力作用，以及出现义齿翘起、摆动、旋转、下沉等不稳定现象。
1.支持设计可摘局部义齿有牙支持、黏膜支持和牙与黏膜混合支持三种支持方式，其中最有效、最重要，也是义齿设计中应尽量争取的是天然牙的支持。义齿在咀嚼过程中所承受的咬合力主要是通过支托传递到天然牙。此外，在混合支持和黏膜支持的义齿(主要是游离端义齿)，部分咬合力也可以通过基托传递到其下的黏膜上。
(1)支托类型：支托依其位置不同，可分为放置于后牙上的拾支托、放置于前牙舌隆突上的舌隆突支托，以及放置于前牙切端的切支托。支托要有一定的厚度和强度，其相应的基牙上要预备足够的支托窝间隙以容纳支托。无论何种支托，均应让拾力尽量沿牙长轴方向传递。
(2)支托设置：非游离端义齿一般选择缺牙间隙两端的天然牙设置近缺隙支托，支托可设计成常规支托或延伸支托等。当近缺隙基牙牙周支持力稍差时，如缺牙间隙较大或基牙松动I度以内、牙槽骨吸收不超过根长1／2等情况下，可通过增加支托数目如设置联合支托、尖牙舌隆突支托等来增加义齿的基牙支持力。
游离端义齿一般在游离端缺隙的近缺隙基牙常规设置近中(远缺隙侧)牙合支托或联合支托以避免或减少基牙所受到的侧向力，并在旋转轴的游离端缺牙区的对侧设置间接固位体如尖牙(前牙)舌隆突支托、切支托、前磨牙近中牙合支托等，以防止义齿的翘起，并增加牙支持作用(见图5—18)。
(3)黏膜支持：对于需要利用黏膜支持的游离端义齿，应在可能的情况下尽量伸展基托，如使基托游离端在上颌包绕过上颌结节、下颌达到磨牙后垫的前1／3或1／2并在颊棚区适当扩展。同时，要制取功能印模，以便获得良好的黏膜支持作用。
2．固位设计传统可摘局部义齿的固位主要是靠各类卡环的弹性卡抱作用，在某些缺牙较多的大基托义齿，其基托·唾液—黏膜间的吸附力和表面张力也提供一定的固位作用。
(1)卡环设计：卡环由卡环臂、卡环体和连接体组成，其中卡环臂为卡环的游离部分，富有弹性，卡环臂尖可以进入基牙的倒凹区，是卡环产生弹性卡抱固位作用的主要部分。卡环臂端进入基牙倒凹的深度须与卡环的形态和材料相适应，不能过深，卡环的其余部分不应进入倒凹区。
卡环的类型选择应根据基牙导线的类型来确定，通常一类导线选择三臂正型卡环，二类导线选择分臂卡或上返卡，三类导线选择高臂卡或倒钩卡等。
卡环固位系统应环绕基牙超过180°或包绕基牙至少三个面，并且在义齿取戴过程中与基牙至少有3点以上接触，以防止其在外力作用下由某些方向脱离与基牙的接触、丧失了固位和稳定的作用。
(2)卡环设置：非游离端义齿常选择在近缺隙基牙上设计固位良好的三臂正型卡环，其它情况如基牙倒凹特殊或前牙、前磨牙有美观要求等，可根据基牙导线类型设置相应形式的卡环。卡环数目一般为2个(单侧义齿)或3—4个(跨颌义齿)，可根据缺隙数目适当增减，但超过4个既不便于摘戴和清洁，又容易损伤基牙。
游离端义齿的固位卡环一般设置在游离端缺隙的近缺隙基牙上，多采用I型杆卡，并与近中拾支托、远中邻面板联合应用，即RPI卡环组，以减少对基牙不利的扭力和侧向力，也可根据基牙倒凹和口腔条件等具体情况设置相应形式的卡环(纽)。
游离端义齿的固位卡环总数原则上不应超过2个，因为第三个固位卡环必然位于旋转轴的对侧，当游离端义齿不断受到咀嚼力作用且黏膜具有一定的可让性而发生下沉时，进入了倒凹区的该卡环臂端将对其基牙产生极为不利的拔出作用(图5-51)。义齿若设置第三个卡环，则其卡环臂不应进入基牙的倒凹区，仅起防止侧向移动或摆动的作用。
3．稳定设计可摘局部义齿的稳定设计，是用来预防和消除义齿在行使咀嚼功能过程中出现的翘起、摆动、旋转、下沉等现象，主要从增设平衡力和消除支点两方面着手。
(1)设置间接固位体：通常在与缺牙区相对的旋转轴另一侧设置支托、切钩等间接固位体，如前牙的舌隆突支托、前磨牙的近中支托、前牙的切钩和连续舌面板等来阻止义齿后牙游离端在进食过黏食物时的翘起。
(2)设计导平面和导平面板：导平面是指基牙上两个或多个垂直平行的牙面，而与导平面相互对应接触的义齿金属垂直板称为导平面板，它们对义齿的就位道方向有重要作用。通过在基牙就位道方向上设计和打磨出导平面，借助它们与相对应的邻面板、卡环臂、小连接体、舌侧基板等部件的紧密接触，限制义齿非就位道方向的运动，增进义齿的稳定。
(3)设计跨式义齿：通过大连接体或基托将义齿延伸或连接到对侧，从而防止义齿的旋转和摆动。
(4)制取功能印模：通过功能印模的制取，减少因黏膜可让性差异造成的义齿不稳定现象，并尽量增大基托的面积，增进义齿稳定。
(5)恰当的选排人造牙：游离端义齿可适当减少排牙数目(如不排第二磨牙)或减小人造牙的近远中径(如将磨牙换成前磨牙)，以减小游离端的牙合力、减少不稳定力矩，同时还可以降低牙尖高度以减小侧向力作用。
4．连接体和基托设计可摘局部义齿的连接设计通常是选用刚性良好的金属支架，以保证牙合力被充分传递到基牙上。非游离端义齿由于其所承受的拾力主要靠基牙来支持，因此义齿支架或基板可以设计得尽量小巧，以减少义齿覆盖面积、便于清洁、减少基牙龋患率、增加舒适感。
游离端义齿的连接体和基托可适当扩大，并在游离端缺牙区制取功能印模，以争取尽可能多的黏膜支持，减少基托下沉，降低基牙所受侧向力和拔出力的危害。也有学者提出可根据口腔具体情况采用应力中断式设计(如分裂式基板、反回力卡环)或采用高弹性的金属支架来调整和减轻基牙受力。
总之，可摘局部义齿的临床设计始终应遵循保护基牙及其它口腔组织健康的原则，然后对支持、固位、稳定、连接进行具体设计。设计中要尽量利用天然牙的支持作用，选择刚性金属支架连接体，合理布局卡环及其对抗平衡结构，恰当设置导平面及导平面板，注重游离端义齿的设计特点，如采用RPI卡环组、设置舌隆突支托等间接固位体、制取功能印模等。
(二)Kennedy第一类牙列缺损的义齿设计
Kennedy第一类牙列缺损为牙弓双侧后牙游离端缺失，义齿由天然牙与黏膜混合支持，多为Cummer分类的横线式或斜线式。
1．基牙固位体选择常规采用双侧近缺隙基牙的RPI(近中拾支托、远中邻面板、I型杆卡)设计，也可根据具体情况用A型、T型或其它类型卡环替换I型卡环，以及使用联合拾支托等设计。
2．间接固位体设置在支点线的对侧设置间接固位体，如第一前磨牙近中支托、尖牙舌隆突支托、前牙切钩等，以防止游离端义齿翘起等不稳定现象发生。
3．连接体设计一般用腭杆(上颌)、舌杆(下颌)或基托将两侧义齿部件相连，双侧后牙游离缺失较多或兼有前部缺牙间隙者，可采用前后腭杆、前基板后腭杆、双舌杆或舌板等连接。此类设计在六类分类法中属第五类义齿(彩图5-3)。
4．游离端缺牙间隙修复制取功能印模，基托范围尽量伸展，人工牙减径减数，如必要时不排第二磨牙。
某些特殊情况下，Kennedy第一类牙列缺损也可采用黏膜支持式义齿，如多数牙缺失，个别前牙存留或余留牙健康较差时，不设拾支托；牙弓两侧的义齿也可以不用大连接体连接到一起，各自独立修复缺牙，如上颌双侧第二磨牙缺失，患者不愿或不能接受跨牙弓连接体，此类设计在六类分类法中属第二类义齿。
Kennedy第一类牙列缺损的义齿设计举例见图5-52—5-57。
(三)Kennedy第二类牙列缺损的义齿设计
K。IlnedY第二类牙列缺损为牙弓单侧后牙游离端缺失，义齿由天然牙与黏膜混合支持，多个后牙缺失的修复常设计成Cummer分类的斜线式，单个后牙缺失修复则多为纵线式。
1．基牙固位体选择常规采用后牙游离端的近缺隙基牙RPI或RPA型固位卡环组设计。多个后牙缺失的义齿修复，另一个固位卡环一般设置在牙弓对面的后牙上、以大连接体或基托连接(六类分类法中的第五类义齿)；单个后牙缺失的义齿修复，另一个固位卡环则多设置成近缺隙基牙牙弓同侧前部牙如第一前磨牙的近中间隙卡环(六类分类法中的第二或第六类义齿)(彩图5—4)。
2．间接固位体设置跨牙弓的义齿要在支点线的对侧设置间接固位体，如第一前磨牙近中牙合支托、尖牙舌隆突支托等，以防止游离端义齿翘起等不稳定现象发生。
3．游离端缺牙间隙修复制取功能印模，基托范围尽量伸展，人工牙减径减数，如必要时不排第二磨牙。不跨牙弓的义齿可以通过设计舌腭侧高基板，或调整就位道方向如采用后斜方就位道，来获得基板与基牙间的制锁状态，减少游离端义齿翘起、摆动、旋转等不稳定现象的发生。
Kennedy第二类牙列缺损的义齿设计举例见图5-58—5-63。
(四)Kennedy第三类牙列缺损的义齿设计
KennedY第三类牙列缺损为牙弓一侧后牙缺失，缺牙间隙两端均有天然牙存在，义齿主要为牙支持式。缺牙少、义齿不跨牙弓者采用线支承型(六类分类法的第一类义齿)，缺牙多、义齿跨牙弓者采用面支承型(六类分类法的第三或第五类义齿)(彩图5—5)。
1．基牙固位体选择常规选用双侧近缺隙基牙设置固位卡环，卡环的类型可根据导线的类型来确定，通常采用圆环形卡环。当牙弓双侧后牙非游离端缺损由大连接体义齿连接修复时，直接固位体数目不宜超过4个，以免摘戴困难、损伤基牙、不利清洁。
2．间接固位体设置牙弓一侧多个牙缺失时，义齿要在牙弓的对侧设置间接固位体，多为具有间接固位作用的间隙卡环，以防止旋转等不稳定现象的发生。缺牙少、不跨牙弓的纵线式义齿，可以通过设计舌腭侧高基板或调整就位道方向来获得基板与基牙间的制锁状态，防止旋转等不稳定现象的发生。
3．连接体设计由于是牙支持式，义齿的基托和大连接体在保证强度、良好传力的前提下，可以设计得适当小巧，以增加舒适度和美观性等。
Kennedy第三类牙列缺损的义齿设计举例见图5—64～5—69
(五)Kennedy第四类牙列缺损的义齿设计
Kennedy第四类牙列缺损为牙弓前部牙跨中线连续缺失，天然牙在缺隙的远中，义齿多为牙与黏膜共同支持形式(线支承型)，某些特殊情况下也可设计成无支托、无间隙卡环的黏膜支持式义齿，一般均为六类分类法的第四类义齿(彩图5—6)。
1．基牙固位体选择常选择双侧前磨牙设置固位间隙卡环，卡环可以是弯制的，也可以是铸造的。特殊情况下如缺牙少、美观要求高者，可不设卡环，利用基托与余留牙腭舌面的制锁作用或借助弹性塑料基板的弹性卡抱作用来固位。
2．连接体设计多采用基托将前部人工牙及卡环连接在一起。基托可覆盖余留前牙的舌隆突以增加牙支持作用；也可延伸至第二前磨牙的远中，利用基托与天然牙舌腭侧的制锁作用增强义齿的固位和稳定。当设计磨牙间接固位体时，可用大基板或前基板后腭杆连接。
3．间接固位体设置前部牙缺失较多时，除前磨牙设置的直接固位体外，可在磨牙上增设具有间接固位作用的卡环及拾支托，通过大基板或前基板后腭杆连接起来。
Kennedy第四类牙列缺损的义齿设计举例见图5—70～5-73。
四、固定-可摘联合修复固定—可摘联合修复(fixed-removableprostheses)是指可摘局部义齿利用附着体、磁性固位体或套筒冠等固位装置作为直接固位体，将固定、可摘局部义齿两部分有机地结合起来的一种修复方式。其直接固位体的一部分固定在铸造冠或固定桥上，另一部分设置在可摘局部义齿的金属支架上或塑料基托的组织面内，利用附着体的阴阳两部分相互嵌合或衔铁与磁体间的吸力，以及套筒冠的内外冠之间高度密合的摩擦力而固位，其固位效果强大可靠，因义齿颊侧无金属外露而高度美观。
