原文：

What’sNewinPediatricOrthopaedicSurgery

(JBoneJointSurgAm2020;102:275-82)

KellyVanderhave，，RaymondLiu

翻译：

国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院骨科医生团队

王达辉宁波宋君徐平

倪晓燕景延辉郑一鸣夏天

吴春星莫越强钱闯孟俊融

张志强

这篇关于小儿骨科手术新进展的文章主要是对2018年7月至2019年6月期间发表在英文期刊上的相关文章进行综述，这些文章通过美国PubMed网站查询所得，目的是为小儿科骨科医生日常临床诊疗提供有价值的信息。

创伤

回顾性研究分析了309例非手术治疗的完全性桡骨干骨折患儿临床资料，统计随访中因X线上残余成角畸形而保守失败的病例。桡骨近端1/3骨折的患者保守治疗失败率更高（）。70%（32/46例）的桡骨近端1/3骨折患儿成角超过了保守治疗的标准，闭合复位石膏固定失败风险几率高达4.6倍（95%可信区间[CI]，2.3-9.1倍）[1]。

导致儿童筋膜间室综合症最常见的损伤是胫骨干骨折。一项515名患者的回顾性研究分析，以确定哪类患者或骨折更易引起急性筋膜间室综合症及其发生的概率。所有患者中急性筋膜间室综合症的发生率为1.7%。年龄14岁、粉碎性或多段性骨折、机动车或摩托车交通事故、高身体质量指数（BMI）和多发骨损伤与筋膜间室综合症的发生显著相关[2]。

2002年制定的颈椎排查路径，在2012年进行了修订，增加了需要次日再次体格检查内容。在2014年又再次进行了修订，增加了限制CT检查的使用。在此研究期间并没有出现颈椎损伤的漏诊或延误诊断。CT检查的使用从2011年的90%下降至2014年的28.7%，并没有增加住院时间，增加了佩戴颈托的时间[3]。

对于III型肱骨髁上骨折，术中外侧两枚克氏针放置后，可以通过内旋压力测试来确定是否需要放置第三枚克氏针。在骨折复位内固定的操作过程中，通过内旋压力测试而确定需要加用内侧钢针固定来提高骨折复位的稳定性。49例骨折作为应用内旋压力测试的前瞻性研究组，回顾性分析78例骨折（在使用内旋压力测试之前）为对照组。在回顾性研究组中8例骨折（12%）出现了旋转的不稳定，而在前瞻性研究组中没有出现1例，差异有统计学意义（p=0.02）。在回顾性研究组中3例因为骨折近端的内固定移位而需要再次手术，而在前瞻性研究组中没有发生1例（p=0.28）[4]。

上肢

早前系列病例显示儿童创伤后肘关节挛缩松解手术的中期和长期随访结果。回顾性分析在受伤后平均29个月接受肘关节切开松解手术的26例患者。平均随访42个月，肘关节主动屈伸旋转范围（49°）和前臂旋转范围（70°）均显着增加。而持续被动运动锻炼组（n=16），最终运动功能改变没有显著差异。其中有2例出现关节挛缩的复发[5]。

Reddy和Ho回顾性分析了51例儿童锤状指骨折患者（38例新鲜骨折和13例陈旧骨折），采用闭合复位经皮钢针固定的方法。新鲜骨折的平均手术时间为31分钟，陈旧骨折的平均手术时间为40分钟。在最后的随访中（平均78.5天），所有患者均愈合，无骨不连或掌侧半脱位。没有患者伸肌超过10°活动受限，且所有患者屈曲功能均正常。没有感染、断针或非计划再次手术。即使对于陈旧性骨折，这种外科技术也能获得令人满意的临床和影像学结果，并发症很少[6]。

产伤臂丛神经性麻痹患儿通过手术改善外旋功能的同时可能会导致中线功能的丢失。回顾性分析了20例产伤臂丛神经性麻痹患儿，这些患儿先前都曾接受过关节囊松解和肌腱转移来改善外展外旋功能。使用改良Mallet评分，内旋评分从术前平均2.71分降低到术后2.15分。9例患者随后接受了去旋转肱骨截骨术来改善中线功能，平均矫正度为47.8°（范围为20°至85°），而内旋的改良Mallet评分提高到2.7分[8]。

运动医学

有两项关于儿童膝关节镜后有症状的静脉血栓发生率研究。由Murphy等人进行的第一项研究，回顾了5年间2783例年龄15至18岁膝关节镜术后的患儿。其中有7例发生了有症状的静脉血栓，发生率为0.25%[9]。同样，由Lau等人进行的另一项研究，回顾了746名患儿（平均年龄15.2岁），报道膝关节镜术后有症状且经证实的静脉血栓发生率为0.27%[10]。

一项回顾性研究分析了从2010年至2016年41名因急性髌骨脱位伴有骨软骨游离体而进行手术治疗的青少年患者，以明确不进行内侧髌股韧带重建时髌股不稳定的复发率。在平均4.1年的随访中，61%的患者再次发生不稳定，39%后续需要做内侧髌股韧带重建。胫骨结节-滑车沟间距（TT-TG）15mm是髌骨不稳定复发的危险因素[15]。

感染

检测化脓性关节炎理想的手段应该是经济而简单，及时而又精准的。有一种简便的方法，目前已经应用在了腹腔感染、胸腔感染等外科感染方面。那就是白细胞酯酶条带检测（LE条带检测），LE条带能够间接检测白细胞的情况，结果从阴性到三个+的强阳性。但是还没有对于小儿化脓性关炎方面LE条带检测有效性的研究。Mortazavi等人做了一个前瞻性研究，来评估白细胞脂酶条带检测法诊断儿童化脓性关节炎的有效性。对25个可疑化脓性关节炎的住院患儿进行了关节穿刺，并做了LE条带检测、白细胞计数和穿刺液培养。对照组是25个接受了先天性髋关节发育不良患儿的关节液，并对关节液同样进行了上述检测。结果显示白细胞脂酶检测的敏感性100%，特异性83%，阴性预测值100%[16]。革兰染色目前被认为是一种比较低效的化脓性关节炎筛选手段，并且对革兰染色阴性的微生物而言更加无效。在一项针对302名患儿的回顾性试验中，革兰染色诊断的阳性率仅为40%，特异性是97%[17]。

一项多中心的研究总结分析化脓性髋关节炎关节切开引流术后再手术的危险因素。纳入可能的风险因素包括了各项体征、血液指标、影像学检查、感染的细菌种类和手术方式，首次手术方式是关节切开术。研究结果发现41%（56例）的患儿在平均5.5天进行了再次清创手术治疗。结果显示独立风险因素为CRP10、血沉40mm/h；能够显著增加再手术比率的是：关节炎并发骨髓炎和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染[18]。

诊断化脓性髋关节炎的Kocher标准已经普遍被接受，其中列了4条标准用以区分化脓性髋关节炎和毒性滑膜炎：1.不负重时的疼痛；2.血沉40mm/h；3.体温38.5度；4.白细胞12×109/L。满足上述四条中的三条就可成立诊断。但是Kocher标准在化脓性膝关节炎上的应用仍不明确。回顾性研究分析儿童医院就诊的104名确诊化脓性膝关节炎的患儿。应用Kocher标准进行诊断，52%的化脓性膝关节炎患者被漏诊，说明Kocher针对滑膜炎和髋关节炎的鉴别标准应用于其他关节不是十分合适，对膝关节特异性的标准还需要更多更深入的研究[19]。

最近的两项研究调查了抗生素使用时机对肌肉骨骼感染儿童细菌培养结果和临床结果的影响。回顾性研究113名肌肉骨骼感染患儿发现，组织微生物培养的敏感性没有因为抗生素的使用而降低；反而越早地应用抗生素能缩短住院时间、局限感染病灶[20]。同样，另一项131名肌肉骨骼感染患者的研究也表明术前使用抗生素并不降低手术区域培养的阳性结果[21]。

肢体畸形

回顾性分析采用股骨远端前方半侧骨骺阻滞来矫正神经肌肉疾病患儿膝关节屈曲挛缩。和对照组比较，实验组膝关屈曲挛缩有改善。步态分析显示膝关节屈曲有所改善，能获得更好的步态。12个膝关节改善效果不佳，主要是因为年龄大和股骨远端后方条件不佳，是失败的危险因素[24]。

骨骺阻滞对于治疗儿童下肢长度不等效果是良好的。回顾性研究骨骺结构正常863例下肢不等长采用骨骺阻滞的患儿，并发症是很少的（7%，60例）。有37例骨骺相关的并发症，包括成角畸形（31例）和过度矫正（6例）。并发症更多见于小年龄、下肢不等长程度明显，以及存在先天性病因的患儿[25]。

髋关节

来自中国多中心儿童骨科研究组的两项髋关节发育不良的回顾性研究。一项研究51例（64髋），年龄24-36个月大的幼儿接受了牵引、内收肌松解、髋关节闭合复位、石膏固定术。在符合纳入条件的51髋中，达到稳定复位的有39髋（76.5%），再脱位有12髋（23.5%）。经闭合复位治疗的患儿中，42.5%有残余髋臼发育不良[26]。第二项研究回顾分析接受闭合复位治疗的89名儿童（99髋），平均年龄为16个月。认为髋臼指数是预测闭合复位后髋臼残余发育不良的最佳指标。如果髋臼指数在术后1年为28°，或在术后2-4年为25°，则有可能需要第二次手术干预[27]。

青少年运动员有症状的股骨髋臼撞击可以通过髋关节镜成功治疗。通过对一个前瞻性数据库中的患者进行一项回顾性研究。该研究显示，在一家机构接受了髋关节镜手术的69名（81髋）青少年运动员，对其随访2年。其中61髋（75%）为女性患者，82%的患者行盂唇修复。Outerbridge分级为2以上的病变常累及髋臼（24%）而非股骨头（5%）。评分在2年随访中显著改善，84%的患者恢复体育活动，只有7%需要翻修手术[30]。

脊柱

一项关于青少年特发性脊柱侧弯患者进行观察、支具或手术治疗后与健康有关的生活质量研究。对来自单个中心的180名患者进行了至少20年的随访。在观察组的36名患者中，有5例在成人期接受了脊柱侧弯手术；支具组的41名患者中只有1人需要额外的脊柱外科手术；手术组的103名患者中有7例在成年时需要进行翻修手术。15名患者（4名支具组，7名融合手术患者，4名观察组）在成年后接受外科手术。在平均30年的随访中，支具组、手术组和观察组之间没有发现患者报告的结果有显著差异[31]。

在过去十年中，人们已经趋向于用磁控生长棒而不是其他方法治疗早发性脊柱侧弯。通过多中心、早发性脊柱侧弯患者数据库，研究表明从传统的生长棒转换为磁控生长棒的患者获得了避免频繁返回手术室和改善患者或家庭负担的明显优势。本研究纳入了156例接受传统生长棒技术治疗的患者、114例接受磁控生长棒治疗的患者和32名从传统生长棒转换至磁控生长棒的患者。这些患者完成至少1次治疗前和1次治疗后的EOSQ-24（早发性脊柱侧弯24项目问卷）调查，对调查结果进行了评价。在转换者与其他2个治疗组之间的任何EOSQ-24区域中未观察到显著差异。在磁控生长棒组中，患者或家庭负担或满意度在术后无显著改善[32]。

远端adding-on现象是青春期特发性脊柱侧弯后脊柱融合手术后的一个焦点。Lenke1B型和1C型侧弯患者远端adding-on现象的危险因素尚未得到很好的研究。对46名接受后路融合矫形的1B型或1C型侧弯患者进行回顾性研究显示，11名患者（24%）发生了远端adding-on现象。远端adding-on现象一个重要的危险因素是手术中选择的最远固定椎位于下方触及椎或其近端。在选择性胸椎融合中，最远固定椎应选择下方触及椎或其远端，以避免远端adding-on现象的发生[33]。

一项单中心616名序列患者（2001-2016年）进行的回顾性研究，研究小儿脊柱畸形手术后早期深部手术部位感染（手术后3个月）的危险因素。共11例患者发生了手术部位感染。独立危险因素包括非特发性脊柱侧弯（神经肌肉性、先天性和综合征性）和术中晶体补液使用量。使用的平均晶体补液（和标准差）在手术部位感染组为3.3±1.2L，在未感染组为2.4±1.0L（p=0.019）。患者体重或手术时间无显著差异，手术中3小时后重复使用抗生素对手术部位感染风险没有显著影响[34]。

Chance骨折漏诊可能导致治疗延迟和预后差。回顾性分析在一流高级别的儿童创伤中心治疗过的患者，确认26名胸腰椎屈曲型损伤的患者。在这些患者中，有7人存在Chance骨折；其中5例（71%）Chance骨折患者最初被误诊：3例误诊为压缩性骨折，1例为暴裂性骨折和1例为肌肉骨骼疼痛；平均延迟诊断时间是95天；所以建议对所有胸腰椎损伤都要高度怀疑，提高警惕，以早期治疗Chance骨折，改善预后[35]。

神经肌肉疾病

神经肌肉性脊柱侧弯的脊柱融合手术术前的家庭咨询是一个重要的组成部分。对18个儿童的家庭就决定手术和手术过程准备的一系列重要项目进行了采访。家长们反映手术医生要简化手术风险和益处，花长时间来决定手术与否可能对孩子并没有好处，带来决定手术前的焦虑和恐惧，要预估孩子术后的疼痛，术后的长期康复，鼓励家属在整个围手术期积极参与并宣传。这个建议可以帮助手术医生在术前向家属所需传达的信息[36]。

己经发现脑瘫患者在肉毒杆菌毒素肌肉注射后会出现肌肉减少。一项接受腓肠肌注射的11名脑瘫患者的研究发现，在注射后4周、13周和25周时，MRI检查显示腓肠肌肌肉体积减小。与此同时，比目鱼肌的体积在相同时间间隔内增加，足底屈趾肌群无变化。考虑到A型肉毒杆菌毒素注射后痉挛症状的改善是短期的，而肌注后导致肌肉减少是不可逆。因此，对痉挛性脑瘫患儿常规反复注射治疗应重新考虑[37]。

由于缺乏明确的患者选择标准，应用股直肌转移治疗脑瘫患儿膝关节僵硬步态（脑瘫膝僵硬步态：步态摆动相，膝关节屈曲峰值延迟或者降低。主要原因：双侧支撑相和摆动相中股直肌过度活动）的效果不一。回顾性研究16例（20个肢体）GMFCS-I级和/或II级痉挛性脑瘫患儿所进行的股直肌移位术（股直肌转位（RFT）：髌骨处松解股直肌肌腱，后转移至内侧腘绳肌或外侧髂胫束）。膝关节僵硬步态及术前、术后三维步态分析（髋关节屈曲运动学和动力学是确定步态膝关节屈曲峰值的重要因素）。使用两个标准：（1）一个单参数的臀力峰值标准；（2）一个双参数的标准（臀力峰值与步态中臀力峰值发生的时间相结合）。采用单参数标准时，13个肢体符合标准，11个肢体预后良好，7个肢体不符合标准，其中6个结果较差（p=0.0049）。采用双参数标准时，11个肢体符合标准，预后都好。9个肢体不符合标准，其中8个结果较差（p=0.0002）。通过步态分析评估脑瘫患儿臀力峰值（PHP）来帮助预测RFT的结果，并确定其可用性，以选择适当的病人[38]。

不能行走的儿童容易出现髋关节半脱位或脱位的问题，但是缺乏何时开始漂移或者进展的研究信息。一项多中心前瞻性观察研究纳入235名3-10岁GMFCS-IVorV级）的儿童，每年通过X线测量Reimers髋关节漂移指数。至少一侧髋关节发生股骨头外移（40%）发生率24.3%。骨盆倾斜的儿童有51.4%存在非对称性Reimers股骨头外移率，24.4%对称性Reimers股骨头外移率。大多数儿童股骨头轨迹稳定，随时间迁移股骨头外移发生率低[39]。

关于痉挛性脑瘫婴儿髋脱位的治疗资料很少。一项单中心、回顾性研究了11例（15髋）进行了髋关节重建手术的痉挛性脑瘫患儿，术前平均AI29°（19-46°），采用切开复位（15髋），内收肌切断松解（14hips），股骨截骨（10髋）和骨盆截骨（12髋），术后平均随访40月（13-71月），平均股骨头外移指数7%（-30%-46%），平均AI22°（9-38°）。无股骨头坏死，合并/不合并骨盆/股骨截骨的髋关节切开复位手术成功率90%，股骨头复位稳定[40]。

足

另一项42例（64畸形足）患者的前瞻性队列研究，随访至5岁或复发，即需要额外石膏支具或手术治疗，有26足（40%）复发，特别是在运用替代的外展支具病人中14/20。石膏、支具固定时间与复发相关，而和年龄、Dimeglio评分、人口统计学特征、主观依从性无关[42]。

长期使用内侧足弓支撑或鞋垫对特发性扁平足的结构影响尚不清楚。这一项前瞻性研究比较了31名特发性柔软性平足儿童（18名使用足弓垫和13名对照组）。在平均4年的随访中，两组病例多个放射学参数都有改善，但仍然是超出了正常范围。两组间差异无统计学意义[43]。

在跟舟融合手术切除中，有很多不同方式的填充物。3个研究机构回顾性比较了56足（(48例）采用不同间质物，其中脂肪移植物（23足）、骨蜡（18足）和伸趾短肌（15足）的治疗。伸趾短肌组有更多的疼痛，美国骨科足踝关节协会（AOFAS）评分较低，融合复发更多。所有5例复发病人均在伸趾短肌组[44]。

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另外10篇文献

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本文旨在通过回顾文献，探讨多重手术治疗儿童脑瘫的效果及满意度。共纳入74篇文献，包括1篇随机对照试验和73篇队列研究。两名独立的研究人员分别对大运动功能、步速、步态、活动度、力量、强直状态、参与度（participation）、生活质量、满意程度和不良事件发生情况进行统计分析。结果显示多重手术并不能改变患儿的大运动功能，但是明显改善患儿步态。仅有5篇文献报道了参与度和生活质量，但是有17篇文献报道了不良事件的发生。

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本文为一项前瞻性、经注册的系统综述，旨在探讨Ponseti石膏矫形治疗先天性马蹄内翻足的治疗效果及复发情况，并且明确如何对先天性马蹄内翻足的临床表现、纠正及复发进行评估。共纳入84篇文章，包括7335名患儿（10535足）。Pirani评分是最常用的确定复发的方法，只有57%的研究确定了是否复发，而且使用的评估方法有很大的变异性。复发和需要后续手术治疗的概率随着随访时间的延长而增加。其中复发后需要大手术矫正的概率为1.4%至53.3%，需要小手术矫正的概率为0.6%至48.8%。这些结果表明，矫正和复发的足部定义不清，这导致了结果的可变性。因此需要一个更好的能够定义复发的方法。

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为对比青少年髌股关节痛的康复训练疗效设计随机对照试验，将55例患儿随机分组到将髌股关节痛视为社会心理与生理双重负担而采用序贯康复疗程的SCOPA组与仅将髌股关节痛视为生理负担的传统康复疗程的对照组。两组在开始时具有相似的功能与疼痛。随后SCOPA组的患儿在六周时获得更明显的临床功能改善。两组到康复六个月时各项临床功能改善再次相似。

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