牙根纵裂是一种病因复杂的牙体硬组织非龋性疾病，由于难以直视，与根管治疗失败和牙周病牙的临床和放射学特征相似，确诊较困难。一旦确诊，治疗方法多数是拔除。
全面了解其发病特点、症状和体征，结合有效的诊断方法进行早期诊断，有利于采取积极的措施保存患牙。牙根纵裂（VRF），又称根裂，为起源于牙根的折裂，与牙长轴方向一致，沟通牙髓腔和牙周膜。
VRF究竟好发于进行过牙髓治疗的牙齿（ETT）还是未进行过牙髓治疗的牙齿（NETT），目前学术界众说纷纭，也有学者将NETT牙根发生的纵裂称为原发性VRF，将ETT牙根发生的纵裂称为继发性VRF。
由于VRF部位隐蔽，难以直视，临床表现差异较大，与根管治疗失败和牙周病牙的临床和放射学特征相似，早期诊断较困难；一旦确诊，治疗的方法往往只有拔除。
因此，确切诊断牙根纵裂对于避免无效的根管和牙周治疗甚至错误拔牙十分重要。本文拟结合国内外相关研究综述VRF的发生率、病因、症状、体征和诊断、治疗及预防。
VRF病因复杂，大体可分为两类：自身源性因素和医源性因素，前者包括牙根的解剖形态、发育缺陷、患者的咀嚼习惯、咬合创伤、牙周炎等，后者包括牙髓治疗、根管桩等。
根管治疗的各环节和根管内的粘结固定桩是导致VRF的两个主要原因，有许多体外及有限元研究和回顾性调查证实了这一点。有限元研究发现，圆形比椭圆形根管具有低的、更均衡的应力分布，而椭圆形根管在根管颊舌侧壁及颈和中1/3处存在较大应力。
牙本质壁厚度的减少是牙根易折裂的重要因素。与根管牙本质壁间具有稳定的粘结及类似于牙本质的弹性模量是根管充填材料改善ETT牙根抗折力的两个重要因素。
总之，根管过度预备导致过多的牙本质去除，非圆形根管和薄壁根管的存在，长时间运用高浓度的EDTA和次氯酸钠（尤其是联合时），增加了牙根折裂的危险。
冷侧压充填时应该谨慎避免薄壁牙根的折裂。根管桩是ETT发生VRF的另一重要因素，桩修复后长期的疲劳载荷及集中在牙本质内部的应力，往往导致牙体的折裂，Zvi等调查的154例ETT发生VRF的患牙中，61.7%有根管桩。
桩道预备去除了大量的牙本质，桩粘结所产生的膨胀应力，锥形桩就位和粘结时产生的楔力等都是导致牙根纵折的危险因素。体外研究表明，纤维强化桩较金属合金桩更接近牙本质的弹性模量，可以使咬合应力更平均地分布于牙本质，因而发生根折的数目较少。
铸造桩和锥形桩的形状易产生楔力作用而造成牙根劈裂或牙本质应力疲劳，这可能与其在牙根止点缺乏一个限制或卡套结构有关。Santos等通过有限元分析发现，牙本质与桩之间缺少有效的粘结增加了VRF的风险。
二、症状体征和诊断1、病史
多数患者有长期的咬合不适或牙龈反复肿胀、流脓史，可有咬硬物（咬合创伤）史和外伤史。患牙可有牙髓治疗史和桩修复史，活髓牙患者还可伴有冷热刺激痛和自发痛史。
2、主观症状
ETT患者多主诉：轻度钝痛或不适，反复牙龈肿胀，大多数患者无明显不适。多数NETT患者有自发痛，多因自发痛逐渐加剧，影响休息和咀嚼或突发剧痛前来就诊。
同时伴有咬合痛，感觉患牙咬合面某一区域咬合痛、咬合无力，患牙有浮起感；常伴有冷热刺激痛，体位改变夜间痛。
3、客观检查
NETT患牙常见冠部牙体较完整，有时可见咬合面磨损严重；叩诊很重要，多数患者有叩痛或在咬合面某一牙尖区域叩痛明显；可及不同程度的松动或向某一方向松动明显。牙髓温度测试反应明显，牙髓电活力测试的结果差异较大，仅能作为参考。
牙周检查可及不同程度牙龈的萎缩甚至根分叉暴露，裂隙处对应的牙龈肿胀、触痛，部分可出现窦道。多可探及VRF患根周围不同程度的牙周袋，部位及深度常常与裂隙一致；咬合有侧方合干扰。
ETT患牙常可探到深而窄的牙周袋，多根牙亦可在根分叉处探及深袋，患根周围的牙龈可发生脓肿，当溃破形成窦道时，则也有可能暂时探不到牙周袋，部分患牙会出现叩痛和牙齿松动。
对于原因不明的牙髓炎、根尖周炎、单个牙牙周炎患者，尤其是中老年人的后牙，若出现上述体征应考虑是否有VRF，探诊对部分裂缝达根分歧水平的患牙有一定的诊断价值。
4、影像学检查
4.1X线片的表现
一般情况下，可根据VRF在根尖X线片的表现将其分为三期：⑴早期：根管腔影像在近根尖1/2～1/3处明显增宽，边界清楚，患、健侧根管管腔不成比例。
进一步发展可见沿着纵裂线形成“牙周膜”样骨缺损的影像。早期的折裂线不易被观察到，平行或邻近根充物的纵裂线易被遗漏。⑵中期：根管腔线状透射影全长增宽至根颈部，患牙若为ETT，偶可观察到根充物或桩与纵裂处的髓腔表面有间隙。
牙周膜间隙增宽，周围骨袋形成，牙槽骨沿折裂线呈V型吸收。⑶晚期：明显移位的折裂片影像，根分叉处骨质丧失或患根周围牙槽骨弥漫性稀疏，可出现光环（halo）状根尖周透射影，或与纵裂线末端相连的台阶状骨缺损。
患牙若为ETT，根充材料则松散或进入裂隙中，呈沿充填材料或折裂线边缘的不规则透射带或呈片状或点状的阻射影。但如果折裂线太细或为不完全折裂，或者投照射线与纵裂线恰好垂直，X线片上可不出现任何特异性的改变。
4.2改善X线片显示的方法
对于根尖X线片显示不明显的情况，可以用以下方法改善。⑴根管插针：将根管扩大针插入根管内摄片，可显示扩大针侧穿或者游离根折片移位。
⑵根管造影：对VRF早期、牙周袋不深的患牙，可在根管内注入造影剂（也可用碘仿糊剂）加压充填后摄片，显示根管腔不规则的扩张充盈或根充糊剂外溢。
⑶不同角度重复摄片：上颌磨牙牙根相互重叠，应从不同的投照角度摄片，必要时须跟健侧作对比；⑷反相对比和着色：对于采用直接数字X线摄影的，可利用图像增强系统对原始X线片进行反转和着色观察。
总的来说，根尖X线片对诊断VRF具有重要价值，Tofangchiha等通过对230颗单根牙的比较研究证实，数码根尖片（DDR）和传统根尖片（CR）对VRF诊断的灵敏度和特异度无明显差别。很早就有学者开始用计算机断层扫描（CT）来诊断VRF。
5、其他检查
根尖定位仪：Ebrahim等研究认为根尖定位仪能准确发现牙根横折的患牙，但对VRF的诊断并不可靠。但alKadi等研究认为根尖定位仪不仅可以判断出牙根折裂存在与否，而且能帮助确定折裂的位置。
张平对RootZX和Raypex5根尖定位仪的体外研究发现：根尖定位仪对仅有纵裂线的牙根纵裂无诊断价值，但对完全纵裂的牙根却有较高的诊断准确性。
6、组织学表现
许多病原刺激物聚集在折裂部位及邻近的根管，如折裂处隐匿的细菌、封闭剂微粒和无定形物质等；邻近折裂的根管通常有坏死组织和细菌浓聚物，而牙周组织常处于慢性炎症状态。
偶尔还可见结缔组织通过折裂处长入根管内，这通常与牙根表面的吸收有关。因此，深在的病原刺激物导致了VRF牙齿根面的炎症和吸收，随着时间的推移，折裂片移位，吸收区变大，预后常常不佳。
三、治疗临床上应当根据患牙及其牙周的情况，对其预后进行充分的考虑，采取合适的治疗方法。对于松动明显（松动度II度）、牙周袋宽而深、健根牙槽骨的破坏根长1/2或单根牙发生VRF者，预后较差，应拔除患牙。
对于多根牙的单个根纵裂，并且牙周袋局限、其余牙根正常者可行截根术或牙半切术保留余留牙体。针对不同的在截根之前，应当去除原根管充填材料，采用一种封闭性能更好的修复材料，严密充填根管，防止剩余根管暴露于口腔时受到细菌感染。
此种方法的缺点在于高速手机切割易使散落的修复材料碎屑或微粒遗留在手术区域。随着材料与技术的发展，国内外学者还提出了其他一些促进裂隙愈合或保存折裂牙根的方法，如用氢氧化钙加压严密充填根管使牙根裂隙重新愈合。
用粘结剂、环氧树脂或玻璃离子口外粘结患根折裂片后再植固定等。在粘结材料方面，也有很多学者做了相关研究。Waidyasekera等使用双固化树脂复合物和不同牙本质粘结系统修复VRF的实验表明，两步自酸蚀系统粘结性能最好。
MTA是一种三氧化矿物聚合物，因其具有良好的生物相容性、抗菌性及封闭性，能促进牙周膜韧带再生，成为近年来的研究热点，常运用于根尖手术的倒充填，牙体吸收和侧穿的修补等。
总结综上所述，VRF是危害牙体及牙周组织较严重的疾病之一，虽然各种新型修复材料和牙周手术方法的合理应用为保存患牙提供了可能，但其预后仍然不乐观。
对VRF的检查和诊断是近年来的研究热点，早期诊断有利于采取积极的措施保存患牙。诊断时应当仔细询问病史及细致地进行临床检查，熟悉牙根纵裂的影像学特征，并注意与牙周病、根管治疗失败的表现相鉴别，利用锥形束CT可以提高诊断的准确率。
